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[null,null,"別記様式（第３条関係）",{"$nulls":32},"（表）"]
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[null,null,"自　動　車　事　故　報　告　書"]
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[{"$nulls":23},"宛て"]
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[{"$nulls":25},"自動車の使用者の氏名又は名称"]
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[{"$nulls":39},"電話番号"]
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[null,null,"　　　　年　　　　月　　　　日　提出　"]
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[null,null,"☆発生日時",{"$nulls":10},"年　　　月　　　日　　　　時　　分",{"$nulls":36},"　☆　　　　\n　路線名\n　又　は\n　道路名"]
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[null,null,"天　　候",{"$nulls":10},"１晴れ",{"$nulls":5},"２曇",{"$nulls":5},"３雨",{"$nulls":5},"４雪",{"$nulls":5},"５霧",{"$nulls":5},"６その他"]
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[null,null,"☆発生場所",{"$nulls":10},"都道\n府県",{"$nulls":8},"区市\n郡",{"$nulls":8},"区町\n村",{"$nulls":8},"番地"]
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[{"$nulls":58},"　　　道　　線"]
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[null,null,"　☆当該自動車の使用の本拠の名称及び位置",{"$nulls":47},"　　☆自動車登録番号\n　　　又は車両番号"]
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[null,null,"☆当時の状況"]
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[null,null,"☆◆現場の略図（道路上の事故の場合には車線の区分を明らかにして図示すること。）"]
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[null,null," ☆当時の処置"]
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[null,null," ☆事故の原因"]
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[null,null," ☆再発防止\n   対    策"]
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[null,null," ※備　　　考"]
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[null,null,"（日本産業規格Ａ列４番）"]

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[null,null,"（裏）"]
[null,null,"事　故　の　種　類",null,"区　分",{"$nulls":5},1,null,2,null,3,null,4,null,5,null,6,null,7,null,8,null,9,null,10,null,11,null,12,null,13,null,14,null,15,null,"当　時　の　状　況",null,"☆　危険認知時の速度",{"$nulls":13},"km/h　　　"]
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[{"$nulls":10},"転　覆",null,"転　落",null,"路外逸脱",null,"火　災",null,"踏　切",null,"衝　突",null,"死　傷",null,"危険物等",null,"車　内",null,"飲酒等",null,"健康起因",null,"救護違反",null,"車両故障",null,"交通障害",null,"その他",null,null,null,"☆　危険認知時の距離",{"$nulls":13},"ｍ　　　"]
[]
[{"$nulls":42},"☆　スリップ距離",{"$nulls":13},"ｍ　　　"]
[]
[{"$nulls":4},"☆発生の順",{"$nulls":37},"当該自動車の事故時\nの走行等の態様",{"$nulls":9},"　１直進（加速）",{"$nulls":7},"　２直進（減速）",{"$nulls":7},"　３直進（定速）"]
[{"$nulls":52},"　４後退",{"$nulls":7},"　５追越",{"$nulls":7},"　６右折"]
[{"$nulls":4},"☆転落の状態",{"$nulls":5},"落差　　　　　　　　　　ｍ",{"$nulls":14},"水深　　　　　　　　　ｍ",{"$nulls":26},"　７左折",{"$nulls":7},"　８駐車",{"$nulls":7},"　９停車"]
[{"$nulls":52},"　10転回",{"$nulls":7},"　11合流",{"$nulls":7},"　12その他"]
[{"$nulls":4},"衝突等\nの状態",{"$nulls":5},"　　１正面衝突",{"$nulls":9},"　　２側面衝突",{"$nulls":9},"　　３追突",{"$nulls":11},"道路上での事故の\n場合には事故発生\n地点",{"$nulls":9},"　１車道",{"$nulls":7},"　２歩道",{"$nulls":7},"　３横断歩道"]
[{"$nulls":10},"　　４接触",{"$nulls":9},"　　５物件衝突",{"$nulls":31},"　４路側帯",{"$nulls":11},"　５路肩"]
[null,null,"当　該　自　動　車　の　概　要",null,"☆車　名",{"$nulls":6},"☆型　式",{"$nulls":9},"☆車体の形状",{"$nulls":8},"☆初度登録年又\n　は初度検査年",{"$nulls":21},"　６交差点",{"$nulls":11},"　７バス停留所"]
[{"$nulls":52},"　８トンネル",{"$nulls":11},"　９その他"]
[{"$nulls":42},"　　死傷事故の\n　　場合には\n　　死傷者の状態",{"$nulls":9},"　１左側通行",{"$nulls":11},"　２右側通行"]
[{"$nulls":52},"　３信号無視",{"$nulls":11},"　４車道通行"]
[{"$nulls":52},"　５歩道通行",{"$nulls":11},"　６横断歩道歩行"]
[{"$nulls":52},"　７車の直前横断",{"$nulls":11},"　８斜横断"]
[{"$nulls":4},"事業用",{"$nulls":5},"　１乗合旅客",{"$nulls":13},"　２貸切旅客",{"$nulls":27},"　９飛び出し",{"$nulls":11},"　10酩酊"]
[{"$nulls":10},"　３乗用旅客",{"$nulls":13},"　４特定旅客",{"$nulls":27},"　11路上作業",{"$nulls":11},"　12路上遊戯"]
[{"$nulls":10},"　５一般貨物（イ特別積合せ貨物　ロその他）",{"$nulls":41},"　13乗降中",{"$nulls":11},"　14安全地帯"]
[{"$nulls":10},"　６特定貨物",{"$nulls":13},"　７特定第二種",{"$nulls":27},"　15自転車運転",{"$nulls":11},"　16その他"]
[{"$nulls":10},"　８貨物軽（四輪）",{"$nulls":13},"　９貨物軽（三輪以下）",{"$nulls":17},"車両の故障に\n起因する場合\nには故障箇所",{"$nulls":9},"　１原動機（速度抑制装置を除く）",{"$nulls":15},"２速度抑制装置"]
[{"$nulls":4},"自家用",{"$nulls":5},"　１有償貸渡し（レンタカー）",{"$nulls":41},"　３動力伝達装置",{"$nulls":7}," ４車輪（タイヤを除く）",{"$nulls":10}," ５タイヤ"]
[{"$nulls":10},"　２有償旅客運送",{"$nulls":11},"　　　３その他",{"$nulls":29},"　６車軸",{"$nulls":5},"７操縦装置",{"$nulls":5}," ８制動装置",{"$nulls":5}," ９緩衝装置"]
[{"$nulls":4},"種　別",{"$nulls":5},"　１普通",{"$nulls":9},"　２小型",{"$nulls":9},"　３その他",{"$nulls":21},"　10燃料装置",{"$nulls":7},"11電気装置",{"$nulls":7},"12車枠及び車体"]
[{"$nulls":52},"　13連結装置",{"$nulls":7},"14乗車装置",{"$nulls":7},"15物品積載装置"]
[{"$nulls":4},"　☆　乗車定員　　　　　　　　人",{"$nulls":17},"　☆　当時の乗車人員　　　　　人",{"$nulls":29},"　16窓ガラス",{"$nulls":7},"　17騒音防止装置"]
[{"$nulls":52},"　18ばい煙等の発散防止装置"]
[{"$nulls":4},"  ☆　最 大 積 載 量",{"$nulls":17},"  ☆　当 時 の 積 載 量",{"$nulls":29},"　19灯火装置及び指示装置"]
[{"$nulls":52},"　20反射器",{"$nulls":11},"　21警音器"]
[{"$nulls":4},"kg",{"$nulls":17},"kg",{"$nulls":29},"　22視野を確保する装置（後写鏡、窓拭き器等）"]
[{"$nulls":52},"　23計器（速度計、走行距離計等）",{"$nulls":15}," 24消火器"]
[{"$nulls":4},"kg",{"$nulls":17},"kg",{"$nulls":29},"　25内圧容器及びその附属装置",{"$nulls":15}," 26自動運行装置"]
[{"$nulls":52},"　27運行記録計",{"$nulls":15}," 28その他"]
[{"$nulls":4},"安全運転\n支援装置",{"$nulls":5},"衝突被害軽減ブレーキ",{"$nulls":17},"　１有　　　２無",{"$nulls":11},"◆　乗　　　　　　務　　　　　　員",null,"運転者",null,"　☆氏　　　　　名"]
[{"$nulls":10},"ドライバー異常時対応システム",{"$nulls":17},"　１有　　　２無",{"$nulls":15},"　☆年　　　　　齢",{"$nulls":9},"才　　"]
[{"$nulls":10},"側方衝突警報装置",{"$nulls":17},"　１有　　　２無",{"$nulls":15},"　☆経　験　年　数",{"$nulls":9},"年　　　　　　　　　　月　　"]
[{"$nulls":4},"許可等の\n必要性",{"$nulls":5},"制限外許可",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無",{"$nulls":12},"自動車の運転を職業とする者にあっては勤務状況",{"$nulls":4},"本務・臨時の別",{"$nulls":10},"　１本務",{"$nulls":7},"　２臨時"]
[{"$nulls":10},"特殊車両通行許可",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無",{"$nulls":17},"☆事故日以前１ヶ月間に\n　出勤しなかった日数",{"$nulls":13},"日"]
[{"$nulls":10},"保安基準の緩和",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無"]
[{"$nulls":4},"許可等の\n取得状況",{"$nulls":5},"制限外許可",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無",{"$nulls":17},"☆乗務開始から事故発生まで\n　の乗務時間及び乗務距離",{"$nulls":13},"時間"]
[{"$nulls":10},"特殊車両通行許可",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無",{"$nulls":31},"km"]
[{"$nulls":10},"保安基準の緩和",{"$nulls":11},"　１有",{"$nulls":8},"　２無",{"$nulls":17},"☆最近出勤しなかった\n　日から事故日までの\n　勤務日数及び乗務距\n　離の合計",{"$nulls":10},"勤務日数　　　　　　　　　　日"]
[{"$nulls":4},"貨物の内容",{"$nulls":5},"　１土砂等",{"$nulls":9},"　２長大物品等",{"$nulls":9},"３コンテナ"]
[{"$nulls":60},"乗務距離　　　　　　　　　　km"]
[{"$nulls":10},"　４生コンクリート",{"$nulls":9},"　５危険物等",{"$nulls":9},"６冷凍、冷蔵品"]
[{"$nulls":44},"　　損害の程度",{"$nulls":10},"　１死亡",{"$nulls":6},"　２重傷",{"$nulls":6},"　３軽傷"]
[{"$nulls":10},"　７原木、製材",{"$nulls":9},"　８引越",{"$nulls":9},"９その他"]
[{"$nulls":44},"　　シートベルト\n　　の着用状況",{"$nulls":10},"　１着用",{"$nulls":6},"　２非着用",{"$nulls":6},"　３非装備"]
[{"$nulls":4},"積載危険物等",null,"運搬の\n有無",null,null,null,"　１有",{"$nulls":14},"　２無"]
[{"$nulls":44},"☆　交替運転者の\n　　配　　　　置",{"$nulls":10},"　１有",{"$nulls":9},"　２無"]
[{"$nulls":6},"種　類",null,null,null,"　１危険物",{"$nulls":9},"　２火薬類",{"$nulls":9},"　３高圧ガス",{"$nulls":24},"（交替後の乗務時間及び乗務距離）"]
[{"$nulls":10},"　４核",{"$nulls":6},"　５ＲＩ",{"$nulls":6},"　６毒劇物",{"$nulls":6},"　７可燃物",{"$nulls":23},"時間　",{"$nulls":9},"km　"]
[{"$nulls":6},"☆品名及び積載量又\n  は放射能の量",{"$nulls":10},"品名　　　　　　　　（　　　　　　）kg、l",{"$nulls":26},"☆　アルコール依存症　　\n　　のスクリーニング\n　　検査の受診状況",{"$nulls":10},"　１有　　　　　　　　２無\n\n（最近の受診年月日）　　　年　　月　　日"]
[{"$nulls":17},"　　　　　　　　　　（　　　　　　）Bq"]
[{"$nulls":6},"イエローカードの携行状況",{"$nulls":13},"　１有",{"$nulls":9},"　２無"]
[null,null,"道　路　等　の　状　況",null,"種　類",{"$nulls":5},"　１道路（イ高速自動車国道　　　ロ自動車専用道路等\n　　　　　ハその他）\n　２その他の場所",{"$nulls":33},"☆　飲酒の時点及び\n　　その飲酒量",{"$nulls":10},"　１運行前　　　　　　２運行中"]
[{"$nulls":55},"（飲酒量）"]
[]
[]
[{"$nulls":4},"☆道路の\n幅員",{"$nulls":25},"　m",{"$nulls":13},"☆　過去３年間の\n　　事故の状況",{"$nulls":10},"（過去３年間の事故件数）",{"$nulls":11},"件　"]
[{"$nulls":55},"（最近の事故年月日）",{"$nulls":9},"年　　月　　日　"]
[{"$nulls":4},"こ　う　配",{"$nulls":5},"　１平たん",{"$nulls":9},"　２上り",{"$nulls":9},"　３下り",{"$nulls":13},"☆　過去３年間の道路\n　 交通法の違反の状況",{"$nulls":10},"（過去３年間の違反件数）",{"$nulls":11},"件　"]
[{"$nulls":55},"（最近の違反年月日）",{"$nulls":9},"年　　月　　日　"]
[{"$nulls":4},"道路の\n形　態",{"$nulls":5},"　１直線\n\n　４交差",{"$nulls":7},"　　２右曲り\n\n　　５つづら折り",{"$nulls":11},"　３左曲り\n\n",{"$nulls":13},"☆　過去３年間の\n　 適性診断の受診状況",{"$nulls":10},"　１有\n（最近の受診年月日）\n（適性診断受診場所）",{"$nulls":10},"　２無\n　　 年　　月　　日"]
[]
[]
[{"$nulls":44},"☆　最近の健康診断\n　　の受診年月日",{"$nulls":10},"（最近の受診年月日）",{"$nulls":9},"年　　月　　日　"]
[{"$nulls":4},"路面の状態",{"$nulls":5},"１乾",{"$nulls":5},"２湿",{"$nulls":8},"３積雪",{"$nulls":7},"４氷結"]
[{"$nulls":42},"特定自動運行保安員",null,"　☆氏　　　　　名"]
[{"$nulls":4},"警戒標識\nの設置",{"$nulls":5},"　１有",{"$nulls":5},"☆　当該道路の\n　　制限速度",{"$nulls":8},"                      km/h",{"$nulls":18},"　☆年　　　　　齢",{"$nulls":29},"才"]
[{"$nulls":10},"　２無",{"$nulls":33},"　☆経　験　年　数",{"$nulls":19},"年",{"$nulls":9},"月"]
[{"$nulls":4},"踏切の\n状　態",{"$nulls":5},"　１遮断機付き",{"$nulls":13},"　２警報機付き",{"$nulls":19},"　　本務・臨時の別",{"$nulls":10},"　１本務",{"$nulls":9},"　２臨時"]
[{"$nulls":10},"　３その他",{"$nulls":33},"損害の程度",{"$nulls":10},"　１死亡",{"$nulls":6},"　２重傷",{"$nulls":6},"　３軽傷"]
[null,null,"◆営業所及び運行等の状況",null,"☆当 時 の\n　運行計画",{"$nulls":6},"（発地・経由地・着地）",{"$nulls":32},"業務場所の別",{"$nulls":10},"　１車両内",{"$nulls":9},"　２車両外"]
[]
[{"$nulls":44},"　　シートベルトの\n　　着用状況",{"$nulls":10},"　１着用",{"$nulls":6},"　２非着用",{"$nulls":6},"　３非装備"]
[]
[{"$nulls":4},"☆運送契約の相手方の氏名又は名称、住所等(貸切旅客のみ)",{"$nulls":35},"☆◆運行管理者",null,null,null,"☆　最近の健康診断\n　　の受診年月日",{"$nulls":10},"（最近の受診年月日）",{"$nulls":9},"年　　月　　日　"]
[]
[{"$nulls":42},"車掌",null,"　　本務・臨時の別",{"$nulls":10},"　１本務",{"$nulls":9},"　２臨時"]
[{"$nulls":44},"損害の程度",{"$nulls":10},"　１死亡",{"$nulls":6},"　２重傷",{"$nulls":6},"　３軽傷"]
[{"$nulls":44},"　　シートベルトの\n　　着用状況",{"$nulls":10},"　１着用",{"$nulls":6},"　２非着用",{"$nulls":6},"　３非装備"]
[]
[{"$nulls":4},"安全性優良事業所\nの認定（貨物のみ）",{"$nulls":9},"　　　１有",{"$nulls":12},"２無",{"$nulls":12},"☆◆運行管理者等",{"$nulls":11},"運行管理者\n貨物軽自動車安全管理者",{"$nulls":11},"統括運行管理者"]
[]
[{"$nulls":4},"運送形態",{"$nulls":9},"　　　１下請運送",{"$nulls":12},"２その他",{"$nulls":14},"氏　　名"]
[]
[{"$nulls":4},"☆荷送人の氏\n  名又は名称\n  及び住所",{"$nulls":37},"運行管理者資格者証番号\n又は\n貨物軽自動車安全管理者講習修了番号"]
[]
[]
[{"$nulls":4},"☆荷受人の氏\n  名又は名称\n　及び住所",{"$nulls":35},"　☆損害の程度",{"$nulls":9},"◆死亡",null,null,null,"人",{"$nulls":8},"（うち乗客　　　　　人）"]
[{"$nulls":50},"◆重傷",null,null,null,"人",{"$nulls":8},"（うち乗客　　　　　人）"]
[{"$nulls":50},"軽傷",null,null,null,"人",{"$nulls":8},"（うち乗客　　　　　人）"]

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[]
[null," (注)"]
[null,null,"(1)　☆印欄は、具体的に記入すること。ただし、不明の場合は該当欄に「不明」と記入し、記入の要のない場合は該当欄に斜線を引く"]
[null,null,"　　 こと。"]
[null,null,"　　　 なお、欄内に記入し得ないときは、別紙に記入し、これを添付すること。"]
[null,null,"(2)　※印欄は、記入しないこと。"]
[null,null,"(3)　☆印欄及び※印欄以外の欄は、該当する事項を○で囲むこと。"]
[null,null,"(4)　◆印欄は、事故が第２条第11号又は12号のみに該当する場合には、記入を要しない。"]
[null,null,"(5)　時刻の記入は、24時間制によること。"]
[null,null,"(6)　「区分」の記入は、次の区分によること。"]
[null,null,"　 １　転覆　当該自動車が道路上において路面と35度以上傾斜したとき。"]
[null,null,"　 ２　転落　当該自動車が道路外に転落した場合で、その落差が0.5メートル以上のとき。"]
[null,null,"　 ３　路外逸脱　当該自動車の車輪が道路（車道と歩道の区分がある場合は、車道）外に逸脱した場合で、「転落」以外のとき。"]
[null,null,"　 ４　火災　当該自動車又は積載物品に火災が生じたとき。"]
[null,null,"　 ５　踏切　当該自動車が踏切において、鉄道車両と衝突し、又は接触したとき。"]
[null,null,"　 ６　衝突　当該自動車が鉄道車両、トロリーバス、自動車、原動機付自転車、荷牛馬車、家屋その他の物件に衝突し、又は接触した"]
[null,null,"　　　 とき。"]
[null,null,"　 ７　死傷　死傷者を生じたとき（９に該当する場合を除く。）"]
[null,null,"　 ８　危険物等　第２条第５号又は第６号に該当する事故"]
[null,null,"　 ９　車内　操縦装置又は乗降口の扉を開閉する装置の不適切な操作により、旅客（乗降する際の旅客を含む。）を死傷させたとき。"]
[null,null,"　 10　飲酒等　第２条第８号に該当する事故"]
[null,null,"　 11　健康起因　第２条第９号に該当する事故"]
[null,null,"　 12　救護違反　第２条第10号に該当する事故"]
[null,null,"　 13　車両故障　第２条第11号又は第12号に該当する事故"]
[null,null,"　 14　交通障害　第２条第13号又は第14号に該当する事故"]
[null,null,"　 15  その他　１から14までに該当しないとき。"]
[null,null,"(7)　２種類以上の事故が生じたときには、「発生の順」の欄に発生の順に番号を記入すること。"]
[null,null,"(8)　「転落の状態」の欄の「落差」は、路面から落下地点までの垂直距離とする。"]
[null,null,"　　 ただし、水中に転落した場合で水深を記入する必要がある場合には、路面から水面までの垂直距離とする。"]
[null,null,"(9)　「車体の形状」の欄は、道路運送車両法第58条の自動車検査証に記載されている車体の形状を記入すること。"]
[null,null,"(10)　「安全運転支援装置」とは、自動車に搭載された先進技術を利用してドライバーの安全運転を支援するシステムをいい、当該自動"]
[null,null,"　　　車の搭載状況に該当するものを○で囲むこと。"]
[null,null,"(11)　「積載危険物等」とは、次に掲げるものであって事故当時に当該自動車に積載していたものをいう。"]
[null,null,"　　１　危険物　消防法第２条第７項に規定する危険物"]
[null,null,"　　２　火薬類　火薬類取締法第２条第１項に規定する火薬類"]
[null,null,"　　３　高圧ガス　高圧ガス保安法第２条に規定する高圧ガス"]
[null,null,"　　４　核　原子力基本法第３条第２号に規定する核燃料物質及びそれによって汚染された物"]
[null,null,"　　５　ＲＩ　放射性同位元素等の規制に関する法律第２条第２項に規定する放射性同位元素及びそれによって汚染された物"]
[null,null,"　　　　又は同条第５項に規定する放射線発生装置から発生した同条第１項に規定する放射線によって汚染された物"]
[null,null,"　　６　毒劇物　シアン化ナトリウム又は毒物及び劇物取締法施行令別表第二に掲げる毒物又は劇物"]
[null,null,"　　７　可燃物　道路運送車両の保安基準第47条第１項第３号に規定する品名の可燃物"]
[null,null,"(12)　「許可等の必要性」及び「許可等の取得状況」の欄は、当該自動車の運行について次の許可等の必要性の有無及びその取得状況に"]
[null,null,"　　　該当するものを○で囲むこと。"]
[null,null,"　　１　制限外許可　道路交通法第57条の規定による許可"]
[null,null,"　　２　特殊車両通行許可　道路法第47条の２の規定による許可"]
[null,null,"　　３　保安基準の緩和　道路運送車両の保安基準第55条の規定による基準の緩和であって、道路運送車両の保安基準第２条第１項、第"]
[null,null,"　　　　４条及び第４条の２に係るもの"]
[null,null,"(13)　「イエローカード」とは、当該積載危険物等の取扱方法を記載した書類をいう。"]
[null,null,"(14)　「種類」の欄の「ロ　自動車専用道路等」は、自動車専用道路及び道路運送法による自動車道とし、「２　その他の場所」は、構内、"]
[null,null,"　　　営業所等一般交通の用に供しない場所とする。"]
[null,null,"(15)　「道路の幅員」は、路肩部分を含む道路（車道と歩道の区別がある場合は、車道）の総幅員とする。"]
[null,null,"(16)　「道路の形態」の欄の「交差」は、当該自動車前方30メートル以内に交差点があった場合とする。"]
[null,null,"(17)　「運行計画」には、運行管理者が与えた指示を含むものとする。"]
[null,null,"(18)　「運送契約の相手方の氏名又は名称、住所等（貸切旅客のみ）」の欄は、事故を引き起こした当該一般貸切旅客自動車運送事業者"]
[null,null,null,"　　と運送契約を締結した者の氏名又は名称及び住所を記載すること。運送契約の相手方が旅行業法(昭和27年法律第239号）第３条の"]
[null,null,null,"　　規定による旅行業若しくは旅行業者代理業の登録を受けている者（以下「旅行業者等」という。）又は同法第23条の規定による旅"]
[null,null,null,"　　行サービス手配業の登録を受けている者である場合には、氏名又は名称及び住所のほか、旅行業者等又は旅行サービス手配業者の"]
[null,null,null,"　　登録番号を記載すること。"]
[null,null,"(19)　「安全性優良事業所の認定」とは、全国貨物自動車運送適正化事業実施機関が、輸送の安全の確保に関する取組が優良であると認"]
[null,null,"　　　められる貨物自動車運送事業者の営業所に対して行う認定をいう。"]
[null,null,"(20)　「下請運送」とは、貨物自動車運送事業者からの運送の依頼により行う貨物運送をいう。"]
[null,null,"(21)　「荷送人の氏名又は名称及び住所」の欄は、事故を引き起こした当該貨物自動車運送事業者と運送契約を締結した荷送人のほか、"]
[null,null,"　　　事故の際に運送していた貨物に関して当該荷送人と運送契約を締結した者等の当該貨物の運送に関して運送契約を締結した全ての"]
[null,null,"　　　者を記載すること。"]
[null,null,"(22)　「運送形態」の欄の「２その他」に該当し、かつ、当該運送が特別積合せ運送である場合には「荷送人の氏名又は名称及び住所」"]
[null,null,"　　　及び「荷受人の氏名又は名称及び住所」の欄は、記入を要しない。"]
[null,null,"(23)　「アルコール依存症のスクリーニング検査受診状況」及び「飲酒の時点及びその飲酒量」の欄は、第２条第８号（酒気帯び運転を"]
[null,null,"　　　伴うものに限る。）に該当する事故を引き起こした当該運転者が受診したアルコール依存症のスクリーニング検査の受診の有無及び"]
[null,null,"　　　飲酒の時点について、該当する事項を〇で囲むとともに、「最近の受診年月日」及び「飲酒量」を記入すること。"]
[null,null,"(24)　「過去３年間の事故の状況」の欄は、当該運転者が引き起こした道路交通法第67条第２項の交通事故に関して記入する。"]
[null,null,"(25)　「過去３年間の適性診断の受診状況」の欄は、当該運転者の過去３年間の運転適性診断の受診の有無について、該当する事項を○"]
[null,null,"　　　で囲むこと。また、「適性診断受診場所」は、「最近の受診年月日」に受診した受診場所（又は受診機関）を具体的に記入するこ"]
[null,null,"　　　と。"]
[null,null,"(26)　「最近の健康診断の受診年月日」の欄は、第２条第９号に該当する事故を引き起こした当該運転者又は特定自動運行保安員が受診"]
[null,null,"　　　した労働安全衛生法第66条に規定する健康診断の最近の受診年月日を記入すること。"]
[null,null,"(27)　「運行管理者」、「貨物軽自動車安全管理者」は、事故について最も責任のあると考えられる運行管理者や貨物軽自動車安全管理者"]
[null,null,"　　　のことである。"]
[null,null,"(28)　「統括運行管理者」とは、旅客自動車運送事業運輸規則（昭和31年運輸省令第44号）第48条の２第１項又は貨物自動車運送事業輸送"]
[null,null,"　　　安全規則（平成２年運輸省令第22号）第21条第１項に規定する業務を統括する運行管理者をいう。"]